Styr på styringsværktøjerne?

Af Stinne Højer Mathiasen & Hanne Søndergård Pedersen, KREVI

I Danmark har vi i de seneste år oplevet en voksende interesse for at anvende præstationsmålinger som styringsredskab i den offentlige sektor - ikke mindst på de kommunale velfærdsområder.

Fra centralt og lokalt hold arbejdes der i stigende grad med at udvikle og anvende denne type styringsredskab. Ofte med forhåbningen om, at det vil bidrage til forbedret ledelsesinformation, effektivisering, kvalitetsudvikling og læring af de bedste.

Men hvordan virker præstationsmålinger egentlig? Giver de 'value for money', eller driver de bare udgifterne til 'de kolde hænder' i vejret?

I den internationale litteratur er der delte meninger om værdien af præstationsmålinger som styringsværktøj. Nogle peger på, at præstationsmålinger er nødvendige og fornuftige, og at de kun giver problemer, hvis systemerne er dårligt designede eller anvendes forkert. Andre hævder derimod, at præstationsmåling som sådan har en fejlbehæftet logik, der ofte medfører uheldige bivirkninger som snyd og målforskydning. Sidstnævnte indebærer, at det bliver vigtigere for organisationen at opfylde præstationsmålene end at levere en god ydelse.

I en dansk sammenhæng er det - som evalueringsforsker Hanne Kathrine Krogstrup også pointerede forud for KLs ledertræf 2010 - yderst sparsomt med viden om, hvordan præstationsmålingssystemer virker som styringsværktøj. Ironisk nok er der ikke megen viden om, hvordan præstationsmålinger præsterer.

En evaluering af et dansk styringsværktøj
Med evalueringen 'Når nationale indikatorer bliver lokale' har KREVI imidlertid taget et skridt i retning af det, som Krogstrup efterlyser. Igennem en evaluering af det danske Nationale Indikator Projekt (NIP) har KREVI set nærmere på, hvordan præstationsmålingssystemer virker i praksis.

KREVI valgte NIP som case, fordi det er et af de ældste præstationsmålingssystemer i Danmark og kan betragtes som et informationsrigt eksempel på et dansk præstationsmålingssystem. Der var med andre ord et veletableret system og årelange erfaringer at studere.

NIP har været i drift siden 2004 og anvendes i dag til at måle og sammenligne sygehusenes præstationer på otte forskellige sygdomsområder. Bl.a. behandlingen af skizofreni og hoftebrud, som har været genstand for KREVIs evaluering. To af NIPs hovedformål har været i fokus i evalueringen: Faglig kvalitetsudvikling og ligeværdig dialog mellem fagpersoner og beslutningstagere.

Evalueringens konklusioner er givetvis af værdi for regionernes videre arbejde med NIP, men har også relevans for beslutningstagere i kommuner og centraladministration.

Adoption eller afvisning?
KREVIs undersøgelse af NIP viser ikke tegn på, at styringsværktøjet har medført de uheldige bivirkninger, som ellers fylder en del i litteraturen om præstationsmålinger. Der er således ikke tegn på, at de præstationsmålte afdelinger har reageret med eksempelvis at snyde og målforskyde.
Undersøgelsen peger også på, at systemet har medvirket til en øget offentlig opmærksomhed på de målte sygdomsområder.

Endelig har NIP bidraget til en mere ligeværdig dialog mellem fagpersoner og beslutningstagere - både internt på sygehusene og i forhold til regionerne. Det fremhæves fx, at NIP medvirker til, at behandlingskvaliteten kan diskuteres på et mere oplyst grundlag, end når den baseres på enkeltstående sygehistorier.

Når det er sagt viser undersøgelsen imidlertid også, at NIP-systemet modtages meget forskelligt.

--BILLEDE2--

Modtagelsen af NIP på de fire undersøgte afdelinger kan placeres på et kontinuum med afvisning i den ene ende og adoption i den anden. Afvisning betegner en tilstand, hvor NIP ikke er integreret i arbejdet og kører parallelt med afdelingens virke. Adoption betegner den modsatte tilstand, hvor NIP er fuldstændig integreret i afdelingens arbejde. Afdelingen har taget NIP til sig som deres eget, og anvender NIP til de ting, som giver mening.

I to ud af de fire undersøgte cases er der primært tale om adoption. Interviewpersonerne beretter her om positive resultater, først og fremmest i relation til den faglige kvalitetsudvikling. Det vil i denne sammenhæng sige, at afdelingerne i vid udstrækning opfylder de standarder, som er formuleret i NIP.

Den faglige kvalitetsudvikling kommer blandt andet til udtryk ved en øget systematik i behandlingen af patienterne på en afdeling. Her er de interviewede enige om, at det har øget behandlingskvaliteten. På en anden afdeling bruges NIP som et udgangspunkt for både at fastholde og udvikle den kvalitet, der i forvejen er etableret.

Undersøgelsen viser imidlertid også, at NIP ikke giver samme kvalitetsudvikling i de to andre cases, som i højere grad er præget af afvisning. I den ene har den primære virkning af NIP været, at man på afdelingen har forbedret sin registrering til NIP - men der er ikke sket væsentlige ændringer i den kliniske praksis, selvom den forbedrede registreringspraksis har givet en stigende NIP-score. I den anden er man startet senere end de øvrige med NIP-registreringen, og det ser ud til at være yderst begrænset, hvilke ændringer NIP har ledt til endnu. Den primære virkning af NIP ser derimod ud til her at være en øget frustration over dokumentationskravene.

Et godt system ... og syv andre forudsætninger for succes
Hvorvidt NIP adopteres eller afvises lokalt afhænger af flere ting.

For det første at det er afgørende med et velgennemtænkt præstationsmålingssystem. Man har i udviklingen af NIP bestræbt sig på at tage højde for nogle af de risici, som fremhæves i litteraturen. Særlig centralt er, at udviklingen af indikatorerne er foretaget af fagpersoner, hvilket modvirker afvisning af systemet.

Opbakningen understøttes også af den løbende revision af indikatorerne og den mulighed for tilbagemelding på indikatorerne, som ligger i NIP-systemet. Det betyder, at hvis frontpersonalet finder, at bestemte indikatorer ikke giver mening i klinisk praksis, så er der mulighed for at medvirke til en ændring af indikatorerne.

Brugen af kvalitative audits, hvor fagfællerne selv diskuterer og vurderer præstationerne, understøtter også opbakningen. Dette er i god tråd med, at de stærke professioner traditionelt er reguleret ved selvjustits, der bygger på et meget stærkt sæt af normer og etiske regler i professionen. Hvis ikke normerne overholdes, er det med til at skabe mistillid til professionen i offentligheden.

Et andet element i NIP er, at der ikke (pr. automatik) er knyttet hårde sanktioner til manglende målopfyldelse. Netop hårde sanktioner kan give incitament til at fokusere på gode måleresultater - måske på bekostning af det egentlige mål med indsatsen.

Det gennemtænkte design i NIP har - som det er fremgået - imidlertid ikke været tilstrækkeligt til at sikre, at NIP bliver velintegreret på alle afdelingerne. Forhold i den lokale kontekst er således helt afgørende for, om NIP bliver en succes eller ej. Undersøgelsen har identificeret syv faktorer, der ser ud til at have afgørende betydning for, om et præstationsmålingssystem får succes:

• Lokalt ledelsesfokus i den udførende organisation, dvs. på afdelingsniveau
• Eksternt pres i form af administrativt og politisk opmærksomhed
• Overensstemmelse mellem målingssystemet og de lokale faglige normer
• Positiv holdning til dokumentation
• Relevans og anvendelighed for den målte afdeling
• En effektiv registreringspraksis
• Aktiv formidling og anvendelse

Hvorvidt et præstationsmålingssystem i praksis bliver et 'varmt' eller 'koldt' styringsredskab afhænger altså ikke kun af, hvordan systemet designes, men også af den organisatoriske kontekst systemet skal anvendes på/i. Denne viden er selvfølgelig værdifuld for NIP fremadrettet men også relevant for andre danske beslutningstagere, der overvejer eller er i gang med at præstationsmåle offentlige indsatser indenfor andre sektorområder. Hvis man vil have et succesfuldt præstationsmålingssystem skal man ikke kun fokusere på systemet, men også på den organisation, det skal fungere i.

KREVIs evaluering findes her: http://krevi.dk/files/NIP_FINAL.pdf

De forskellige afdelingers NIP-historier findes her: http://krevi.dk/publikationer/rapporter/evaluering-af-nip-det-nationale-indikatorprojekt

Stinne Højer Mathiasen, ph.d, specialkonsulent i KREVI [email protected] og Hanne Søndergård Pedersen, cand.scient.pol., specialkonsulent i KREVI [email protected]