Privat bosted for hjemløse skal stoppe al håndtering af medicin

Fejl i håndtering af medicin, manglende viden om brug af alkometer, manglende journalføring og dårlig hygiejne. Disse er nogle af de kritikpunkter, som det private bosted Fred og Forsoning ved Herning har fået fra Styrelsen for Patientsikkerhed efter et tilsynsbesøg i november, fremgår det af et resume af tilsynsrapporten. 

Fred og Forsoning er et privat bosted og døgnbehandlingssted for hjemløse med et misbrug. Bostedet er drevet af private fonde, tager udgangspunkt i kristne værdier og havde plads til ti beboere, da tilsynet fandt sted. 

Nu har bostedet fået påbud om at indstille al medicinhåndtering, da styrelsen fandt væsentlige fejl. Fejlene handlede blandt andet om opbevaring af medicin, manglende viden om patienternes tilstand samt at der manglede mærkater på medicin om, hvem det tilhørte. 

Styrelsen gennemførte den 14. november 2022 et varslet, reaktivt tilsyn med bostedet, fordi styrelsen havde modtaget en bekymringshenvendelse fra Socialtilsynet om medicinhåndteringen.

Ingen instruks eller faste retningslinjer

Styrelsen kunne under besøget konstatere, at der ikke var nogen retningslinjer for, hvordan patienter skulle vurderes, inden de fik antabus, fx måling af promille.  Det resulterede i, at det var op til den enkelte medarbejder at vurdere, om patienter var beruset. Dog har behandlingsstedet et alkometer, men ved tilsynet vidste ikke alle medarbejdere, hvordan dette skulle bruges. 

Derfor vurderede styrelsen, at personalet ikke havde et sikkert nok grundlag for at vurdere, om de gav antabus til påvirkede patienter, hvilket satte patienterne i fare. 

Derudover fandt styrelsen også problemer med håndtering af medicin generelt. Blandt andet at alle medicinlister manglede oplysninger om dato for ordination og hvilken læge eller sygehus, som stod for det, medicinens handelsnavn, enkeltdosis og døgndosis og maksimal døgndosis for medicin, som gives efter behov.

Derudover konstaterede styrelsen, at medicinlisten ikke var systematisk og entydig, da det ikke fremgik, om det var personalet eller patienten selv, der administrerede medicinen. Styrelsens vurderede, at "det udgør en alvorlig risiko for fejlmedicinering, hvis medicinlisten ikke føres systematisk og ikke sikres opdateret."

Styrelsen har lagt vægt på, at der på bostedet Fred og Forsoning ikke var udarbejdet og implementeret fyldestgørende skriftlige instrukser for medicinhåndteringen.

Styrelsen vurderer dermed, "at fejl og mangler i relation til medicinhåndtering, sygeplejefaglige vurderinger, journalføring og hygiejne samlet set udgør kritiske problemer af betydning for patientsikkerheden. Styrelsen har lagt vægt på, der var tale om gennemgående mangler med alvorlig, konkret risiko for patientsikkerheden."

Påbuddet kan ophæves, hvis styrelsen på at nyt tilsynsbesøg vurderer, at det er forsvarligt og at behandlingsstedet har rettet op på fejlene. 

Læs hele afgørelsen her.

rmn