Holbæk: Vi skal lære af vores fejl

HOLBÆK: Kommunen har siden starten af 2011 rapporteret om utilsigtede hændelser i socialpsykiatrien samt på ældre-, social- og bostøtteområdet og herudover også i overgangen mellem kommune og sygehus/læge/speciallæge.

Når en medarbejder opdager en fejl, bliver det rapporteret til Sundhedsstyrelsens landsdækkende database DPSD (Dansk Patientsikkerhedsdatabase). Herfra bliver informationen sendt videre til de kommuner og afdelinger, der skal arbejde med - og lære af - fejlene.

- Vi vil aldrig kunne undgå fejl helt, men det er helt afgørende, at vi lærer af vores fejl og dermed minimerer risikoen for, at de sker igen. I det arbejde er databasen et godt redskab, da den skaber overblik over de såkaldte utilsigtede hændelser og sikrer, at de rette medarbejdere får kendskab til fejlen, forklarer Hanna Vestenaa, der er sundhedskonsulent i Holbæk Kommune.

Borgerne kan nu hjælpe til
Siden 1. september 2011 har borgere og pårørende også haft mulighed for at rapportere fejl i forbindelse med sundhedsydelser, og patienter og deres pårørende er vigtige i arbejdet med at undgå fejl, fordi de er med i hele forløbet og derfor er gode til at opdage fejl i de sundhedsfaglige ydelser som for eksempel genoptræning, sårbehandling eller tandpleje.

- Det er vigtigt at understrege, at systemet er til de såkaldte utilsigtede hændelser og altså ikke til alle former for utilfredshed med sundhedssystemet. En rettesnor for at genkende en utilsigtet hændelse er tanken eller følelsen: 'Det her gik ikke som forventet. Nu er en patient kommet til skade eller har været i risiko for at blive skadet. Det må ikke ske igen', forklarer sundhedskonsulenten.

Når kommunen modtager en fejlmeddelelse, bliver sagen om nødvendigt undersøgt nærmere, og de relevante enheder og medarbejdere forholder sig til, hvordan lignede fejl kan undgås fremover.

Borgerne kan melde fejl på kommunens hjemmeside eller til borgerservice.

mou