Fejldosering slog 89-årig ihjel - sygeplejerske tiltalt

Hver mandag morgen skulle en 89-årig kvinde have haft seks piller med medicinen Methotrexat, kaldet MTX. Kun hver mandag.

Men en sygeplejerske doserede på et hjemmebesøg i november 2017 medicinen til indtagelse dagligt - altså syvdobbelt dosis. Fem dage efter, at tabletterne var lagt i doseringsæskerne, blev kvinden så dårlig, at hun måtte indlægges. Tre dage efter døde hun af MTX-forgiftning.

Der er gået næsten tre år siden dengang, og sagen har været under en langvarig behandling. Den er mundet ud i, at Statsadvokaten i København vil have sygeplejersken straffet for uagtsomt manddrab.

Onsdag ved Retten på Frederiksberg sidder den 55-årige sygeplejerske på anklagebænken. Hun erkender at have doseret tabletterne fejlagtigt, men afviser, at der skulle være tale om uagtsomt manddrab.

Tomt felt i medicinskema

Det centrale omdrejningspunkt i sagen er et medicinskema. På det står der anført, hvilke præparater der skulle gives, i hvilken periode og i hvilken dosis.

Ud for MTX'en er perioden 8.-22. november angivet. På samme linje står der, at der skal gives 6 x 2,5 milligram om morgenen. På samme linje igen er der et felt til særlige kommentarer. Det er tomt.

- Det burde have fremgået der, at det kun skulle gives ugentligt, fortæller sygeplejersken under onsdagens afhøring.

Det gjorde det ikke. Det stod på linjen ovenover, og det overså sygeplejersken og en yngre kollega, som var med på hjemmebesøget.

Sagens kerne er, hvorvidt den 55-årige kvinde burde have bemærket dette, da hun lagde pillerne i doseringsæskerne. Altså om der blev handlet uagtsomt, som det hedder på jurasprog, eller om der alene var tale om en ulykkelig fejl.

Opdagede selv fejlen

Anklager Stine Hagstrup afspiller under retsmødet en lydfil med et opkald til vagtlægen. Det foregår fem dage efter doseringen. På optagelsen hører man sygeplejersken ringe op og fortælle, at hun er hos kvinden på ny, og at patienten klager over smerter i mund og svælg.

Sygeplejersken genkender dette som bivirkning ved MTX fra sin tid på en afdeling for kræftsyge børn, og hun ved, at det kan være alvorligt. Under opkaldet går det op for sygeplejersken, som står med medicinskemaet i hånden, at der er sket en fejldosering, og at hun selv står bag.

'Nu må du ikke være for hård ved dig selv', hører man lægen i den anden ende af samtalen sige afsluttende, inden der bliver lagt på.

Hvorvidt sygeplejersken kan siges at have haft skyld i sagen, afgør retten fredag. Men noget tyder på, at hun ikke står alene med ansvaret. For det er ikke første gang, at MTX har kostet liv.

Patienterstatningen oplyste i maj i fjor, at der i perioden 1997-2018 var blevet registreret 12 dødsfald, hvor fejldosering af MTX var årsagen. Og i november i fjor udsendte Lægemiddelstyrelsen en advarsel til 10.000 læger og andet sundhedspersonale om risikoen for fatal fejldosering af præparatet.

Ritzau