Fejl i 10.000 hormonmålinger - glemte at gange med to

Region Syddanmark er i gang med at undersøge, om fejl i måling af hormonet prolaktin siden 2016 har haft konsekvenser for patienter.
12. MAJ 2020 13.50

SYDDANMARK: Ved en fejl er resultaterne i cirka 10.000 målinger af hormonet prolaktin blevet halveret på laboratorier i Region Syddanmark. Fejlen berører 5.816 patienter, oplyser Odense Universitetshospital.

Sammen med praktiserende læger og sygehusafdelinger er laboratorierne lige nu ved at undersøge, om det betyder, at patienter har fået en forkert besked.

- Prøverne bliver som led i den biokemiske undersøgelse fortyndet, så indholdet halveres. Vi har nu opdaget, at vi desværre ikke har sat analysen korrekt op, så resultatet bagefter ganges med to, siger Kim Brixen, lægelig direktør på OUH.

- Det burde ikke kunne ske, og det er ikke godt nok, men fejlen opstod i en periode med sygemeldinger og udskiftninger på afdelingen. Samtidig er det en type fejl, som har været stort set umulig at opdage, når først analysen var i drift. Men i forbindelse med en ny opsætning af analysen blev fejlen fundet. Derfor er vi lige nu i gang med at undersøge, om de forkerte resultater har haft konsekvenser for patienter, tilføjer han.

Siden 2016

Målefejlen har stået på siden medio 2016 og omfatter omkring 10.000 afgivne svar fordelt på 5.816 patienter. Heraf har OUH udført omkring 6.400 analyser, Sygehus Sønderjylland har udført 860 analyser, og Sygehus Lillebælt har udført omkring 2.700 analyser.

Målefejlen kan have medført, at patienter, som burde have været henvist til yderligere udredning, ikke er blevet det. Derfor er regionen lige nu - sammen med de læger, der har rekvireret prøverne - ved at undersøge, om nogle patienter skal indkaldes igen.

– Vi vurderer, at der er meget lille sandsynlighed for, at nogle patienter akut skal have ændret deres behandling på grund af de forkerte prolaktin-niveauer. Men der er formentlig patienter, som kunne have fået en bedre medicinering, hvis ikke det havde været for målefejlen. Derfor vil vi gå alle patientforløb igennem hurtigst muligt, siger Kim Brixen.

Tumor, nyrer, stofskifte m.m.

Forhøjede værdier af prolaktin ses hos patienter med visse typer af hypofyse-tumorer, men kan samtidig være tegn på blandt andet dårlig nyrefunktion og stofskifteforstyrrelser. Forhøjet prolaktin-niveau kan også være en følge af særlig medicin, specielt psykofarmaka, graviditet og stress samt afhænge af, under hvilke omstændigheder blodprøven er taget. Prolaktin-niveauet svinger nemlig hen over dagen og efter fysisk aktivitet.

Kvinder med permanent forhøjede prolaktin-niveauer kan blandt andet opleve menstruationsforstyrrelser, mens det kan give infertilitet hos begge køn.

Alle 5.816 patienter, hvis prøvesvar har været forkerte, vil inden for en måned blive kontaktet af den læge eller sygehusafdeling, der har bestilt prøven, med en vurdering af, om målefejlen har haft konsekvenser for dem.

OUH har indberettet fejlen til både Styrelsen for Patientsikkerhed og Patienterstatningen.

ak

Stillinger fra Lundgaard Konsulenterne
dkjob
www.mercuriurval.com
Fordi mennesker betyder alt