Fif om sundhedsfejl hjælper Silkeborg

Kommunen har siden foråret fået 711 rapporter om fejl eller utilsigtede hændelser - størstedelen går på glemt eller forkert medicinering

SILKEBORG: Fra april 2011, hvor kommunen gik i luften med rapporteringen, har medarbejderne, som arbejder med sundhedsopgaver, rapporteret 711 i Silkeborg Kommune.

- Det lyder umiddelbart af mange, men når man tænker på, hvor mange mennesker vi er i kontakt med hver dag, så er det ikke mange. Og antallet svarer til det, der bliver rapporteret i andre kommuner i forhold til indbyggertal, forklarer Gitte Willumsen, som er som er formand for ældre- og sundhedsudvalget.

Koks i medicinering
Den største part - i alt 467 - af hændelserne handler om medicinering. De 384 handler om medicin, der ikke er givet eller givet på forkert tidspunkt. Langt hovedparten er vurderet som 'Ingen skade' eller 'Mild'.

På et halvt år giver kommunens medarbejdere medicin til borgere i plejeboligerne ca. 380.000 gange. De 467 rapporter om hændelser med medicinering udgør samlet ca. 1,2 promille.

I sundheds- og omsorgsafdelingen har hændelserne på medicinområdet givet anledning til, at 'Instruks for medicin håndtering' er rettet og skærpet.

Ligeledes er afdelingens medicinundervisning rettet til og introduktionen af nyt personale sætter større fokus på medicinhåndtering.

Lær af fejl
Og det er det, der er formålet med rapporteringen: At opsamle vigtig erfaring og lære af de utilsigtede hændelser, så de ikke sker igen.

- Det er vigtigt, at fejlene bliver rapporteret og registreret. På sundhedsområdet er det mennesker, der arbejder med mennesker i komplekse systemer, og der kan opstå fejl og hændelser af forskellige årsager. Det har der altid gjort, og det vil der gøre. Men med rapporteringen er indsamlingen af fejlene sat i system, så de er blevet synlige, og vi kan lære af hændelserne, slår Gitte Willumsen fast.

- For borgerne er det er en fordel, at vi til hele tiden arbejder med deres sikkerhed og kvaliteten i den indsats vi yder dem. Og det kan rapporteringen af de utilsigtede hændelser være med til at understøtte, slutter Gitte Willumsen.

Fakta:

  • Patientsikkerhedsloven indebærer, at alle ansatte, der arbejder med sundhedsopgaver i kommunen skal indberette fejl og utilsigtede hændelser.
  • I Silkeborg Kommune drejer det sig om ca. 2.200 medarbejdere. Det gælder medarbejderne i hjemmeplejen, plejepersonalet på plejecentrene, den kommunale tandpleje, sundhedsplejen, misbrugsbehandling og kommunens bosteder.
  • Utilsigtede hændelser er hændelser som ikke har noget at gøre med patienters diagnose eller sygdom, men som alene er noget der sker, som en del af kontakten med sundhedsvæsnet. Det kan fx være hændelser i forbindelse med medicinering, infektioner, faldulykker. Hændelserne kan være skyld i at der sker - eller kunne være sket - skade på borgeren.

Foto: http://www.flickr.com/photos/emagineart/4742089272/sizes/z/in/photostream/

lcl

 

 

Stillinger fra Lundgaard Konsulenterne
Lundgaard
Nyhedsbrev